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Questões comentadas · anestésicos dissociativos.

Cinco perguntas no estilo das provas de residência em anestesiologia veterinária. Mecanismo, efeitos cardiovasculares, PIC, HCM e fenômeno de emergência.

Eduardo Butturini 4 min de leitura

Dissociativos são protagonistas em prova porque condensam vários conceitos numa única molécula — receptor, fisiologia cardiovascular, neurofisiologia e clínica. Aqui vão cinco questões no estilo de prova de residência, com gabarito comentado.

Questão 1 · Mecanismo

O efeito anestésico-dissociativo da cetamina é mediado primariamente por:

  1. Ativação de receptores GABAA.
  2. Antagonismo não competitivo de receptores NMDA.
  3. Bloqueio de canais de sódio dependentes de voltagem.
  4. Agonismo de receptores α₂-adrenérgicos centrais.
Gabarito: B. Cetamina é antagonista não competitivo do receptor NMDA glutamatérgico. A dissociação clínica (córtex desconectado do tálamo) decorre desse bloqueio. GABAA é o alvo de propofol e benzodiazepínicos; o bloqueio de canal de sódio é dos anestésicos locais; α₂ é da dexmedetomidina.

Questão 2 · Cardiovascular

Em um cão hígido, a administração de cetamina como agente único em dose anestésica habitualmente resulta em:

  1. Bradicardia e queda de débito cardíaco.
  2. Taquicardia, hipertensão e aumento do consumo miocárdico de O₂.
  3. Vasodilatação periférica intensa com hipotensão.
  4. Manutenção da frequência cardíaca e queda da contratilidade.
Gabarito: B. Cetamina é simpatomimética indireta — eleva FC, PA e débito por estímulo simpático central. Bom em paciente com tendência à hipotensão; ruim em paciente com baixa reserva miocárdica (consome mais O₂). Em animal com sistema simpático esgotado (sepse avançada, choque descompensado), cai a máscara: o efeito depressor direto da cetamina aparece e pode piorar a hemodinâmica.

Questão 3 · Neurofisiologia

Sobre o uso de cetamina em paciente com suspeita de hipertensão intracraniana, a posição mais defensável hoje é:

  1. Contraindicação absoluta em qualquer dose.
  2. Indicada como primeira escolha para indução.
  3. Pode ser usada com cautela, sobretudo em combinação com ventilação controlada e coadjuvantes; o aumento de PIC clássico não é tão pronunciado quanto se ensinou.
  4. Aumenta sempre PIC porque vasodilata cerebralmente.
Gabarito: C. A literatura clássica colocava cetamina como contraindicação em hipertensão intracraniana. Estudos mais recentes em humanos e animais mostraram que, sob ventilação controlada (normocapnia) e em associação com sedativos GABAérgicos, o impacto da cetamina sobre PIC é modesto. A questão saiu do dogma “nunca usar” para “usar com critério”. Em prova de residência, ainda aparece a alternativa antiga; a resposta de evidência atual é a do meio-termo.

Questão 4 · Espécie e doença

Em um gato com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) confirmada e obstrução dinâmica do trato de saída do ventrículo esquerdo, o uso de cetamina como indutor é considerado:

  1. Indicado por preservar pressão arterial.
  2. Indicado, desde que combinado com fluido em alta taxa.
  3. Desfavorável, pois o aumento de FC e contratilidade pioram a obstrução dinâmica.
  4. Indiferente — qualquer indutor tem efeito similar nessa condição.
Gabarito: C. Na CMH obstrutiva o ventrículo já tem pouco tempo diastólico e obstrução dinâmica do trato de saída. Aumento de FC encurta diástole, reduz enchimento e piora a obstrução. Cetamina, por elevar FC e contratilidade, aprofunda o problema. Etomidato ou alfaxalona, com benzodiazepínico, costumam ser escolhas mais seguras nesse cenário.

Questão 5 · Recuperação

Sobre o "fenômeno de emergência" em pacientes que receberam cetamina como agente único, a conduta preventiva mais usada na prática veterinária é:

  1. Associar cetamina a um benzodiazepínico (diazepam ou midazolam) na indução.
  2. Aumentar a dose de cetamina.
  3. Usar oxigênio a 100% durante toda a recuperação.
  4. Aquecer o paciente antes da indução.
Gabarito: A. A recuperação dissociativa pura é marcada por rigidez muscular, vocalização e excitação (em medicina humana, alucinações). Associar benzodiazepínico (midazolam 0,2–0,3 mg/kg ou diazepam em dose análoga) suaviza essa fase, reduz rigidez e melhora a qualidade da emergência. Por isso a associação cetamina + benzodiazepínico é um clássico clínico.

Onde costumam pegar

  • Trocam o receptor: dizem que cetamina age em GABA. Não age. NMDA.
  • Generalizam o efeito cardiovascular: em paciente normal, cetamina sobe PA. Em paciente com simpático esgotado, ela depressora — atenção ao contexto da questão.
  • PIC: a alternativa “contraindicação absoluta” aparece, e o gabarito velho dava como certa. As provas estão migrando pra uma posição mais nuançada — a evidência também.
  • CMH: qualquer alternativa que “preserva pressão = é boa pro coração” é armadilha. Em CMH obstrutiva, o que importa é tempo diastólico, não pressão.

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Referências

  1. Grimm KA, Lamont LA, Tranquilli WJ, Greene SA, Robertson SA (eds.). Veterinary Anesthesia and Analgesia: The Fifth Edition of Lumb and Jones. Wiley-Blackwell, 2015.
  2. Klugmann CP et al. Cardiopulmonary effects of ketamine in dogs and cats. Revisões sobre uso clínico de dissociativos em pequenos animais.
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