Guidelines AAHA 2024 · fluidoterapia na prática.

1. Fluido é fármaco

O princípio que a AAHA repete em vários parágrafos do paper: fluido tem dose, via, velocidade e objetivo terapêutico. Tratar fluido como “taxa de manutenção padrão pra todo mundo” é o mesmo erro de prescrever a mesma dose de antibiótico pra todo paciente — funciona em alguns por sorte, falha em outros por previsibilidade.

Quatro decisões em sequência sustentam a prescrição:

1. Qual o déficit? Intravascular (hipovolemia), intersticial (desidratação) ou ambos.
2. Qual fluido? Cristaloide isotônico, hipertônico, coloide ou hemoderivado.
3. Qual via, qual velocidade? IV/IO (rápido), SC (lento), enteral (preferido quando possível).
4. Como vou monitorar e quando vou parar? Parâmetros hemodinâmicos, peso corporal, balanço hídrico.

Taxas arbitrárias estão associadas a morbidade e mortalidade evitáveis — sobrecarga em uns, sub-ressuscitação em outros.

2. Os compartimentos corporais e por que importam

A distribuição da água corporal define como cada fluido vai se comportar depois de injetado:

O comportamento esperado por tipo de fluido:

• Isotônico (Ringer Lactato, Plasma-Lyte, Normosol-R): cerca de 25% permanece intravascular após ~45 minutos; 75% migra pro interstício. Daí a necessidade de bolus maiores que o déficit puramente vascular.
• Hipertônico (NaCl 7,2%): puxa água do interstício e do intracelular pro vascular — pequeno volume, efeito rápido, útil em ressuscitação e edema cerebral.
• Hipotônico (Normosol-M, NaCl 0,45%): migra do extracelular pro intracelular — déficits de água livre.

Ordem clássica de prioridade: trate primeiro o intravascular, depois o intersticial, por último o intracelular.

3. Quais fluidos existem e quando usar cada um

Sobre as vias:

• IV ou IO: obrigatório em hipovolemia franca e perdas agudas.
• SC: 20–30 mL/kg/dose, 1–2 vezes ao dia, em pacientes leves e estáveis. Evitar NaCl 0,9% por irritação.
• Enteral: sempre que possível — sonda nasoesofágica, alimentação úmida. O sistema fisiológico nativo de reposição não tem efeitos colaterais.

4. Hipovolemia × Desidratação · não confunda

É o ponto onde mais aluno tropeça. As duas pedem prescrição diferente.

Hipovolemia (déficit intravascular)

Sinais: taquicardia, TPC prolongado, mucosa pálida, pulso fino, hipotensão, extremidades frias, alteração de consciência. Bolus em 15–30 minutos:

• Cão: 15–20 mL/kg de cristaloide isotônico.
• Gato: 5–10 mL/kg (mais sensível à sobrecarga).

Desidratação (déficit intersticial)

Sinais: turgor cutâneo reduzido, mucosa seca, olhos encovados, urina concentrada. Nunca corrigir por bolus. Calcule o déficit e reponha em 12–24 horas.

Fórmulas essenciais:

• Déficit (L) = Peso (kg) × % de desidratação
• Déficit de água livre (L) = [(Na do paciente / Na desejado) − 1] × (0,6 × Peso kg)
• Taxa total = ressuscitação + reidratação + manutenção

5. Anestesia · taxa transanestésica e hipotensão

A AAHA 2024 atualiza o que a maioria dos anestesiologistas já vinha fazendo: menos é mais. Cirurgia eletiva em paciente hígido frequentemente não precisa de fluidoterapia pós-operatória; o retorno precoce à alimentação resolve melhor.

Durante o ato anestésico:

• Cão: 5 mL/kg/h de cristaloide isotônico balanceado.
• Gato: 3–5 mL/kg/h.
• Meta de PAM: > 60 mmHg.
• Renal crônico (IRIS 3–4): não corrigir hipotensão com taxa alta — o rim doente é mais vulnerável à sobrecarga que à hipotensão moderada.

Algoritmo prático pra hipotensão transanestésica:

1. Reduzir o vaporizador. Quase sempre é o primeiro passo. Anestésico inalatório em concentração desnecessária é a causa #1 de hipotensão no bloco.
2. Checar FC e temperatura. Bradicardia vagal → anticolinérgico. Hipotermia → aquecimento.
3. Bolus 5 mL/kg em 10 minutos. Se resolve, volta pra taxa de manutenção.
4. Sem resposta → vasopressor/inotrópico. Efedrina (0,05–0,2 mg/kg IV), norepinefrina em CRI, dobutamina em CRI, epinefrina em CRI a depender do contexto.

6. Distúrbios eletrolíticos · regras de ouro

Potássio

A hipocalemia precisa de KCl em infusão, nunca em bolus direto. Limite absoluto: 0,5 mEq/kg/h. Homogeneizar o frasco antes de infundir (potássio sedimenta).

Dose conforme K⁺ sérico (cristaloide isotônico, 60 mL/kg/dia ≈ cão de 10 kg):

Sódio

• Hiponatremia: corrigir até 0,5 mEq/L/h ou 10–12 mEq/L em 24h. Corrigir rápido em hiponatremia crônica = risco de síndrome de desmielinização osmótica.
• Hipernatremia: usar fluidos hipotônicos, queda máxima de 0,5 mEq/L/h. Correção rápida em hipernatremia crônica = edema cerebral.

Casos especiais

• Trauma cranioencefálico: meta PAM ≥ 80 mmHg. Manitol 0,5–1 g/kg IV em 15 min ou NaCl 7,2% 1–6 mL/kg IV em 15 min.
• Gato hipotérmico em choque: bolus conservador (5 mL/kg) com aquecimento ativo simultâneo. Ressuscitação agressiva em gato frio é fórmula pra edema pulmonar.
• Hipoglicemia: bolus de dextrose 50% diluída 1:2 a 1:4, 0,5–1 mL/kg em 2–5 min. Manter com CRI de dextrose 1,25–5%. Concentrações > 5% só em veia central.

Distúrbios crônicos (> 24–48h) corrigem devagar. A pressa contra hipo ou hipernatremia paga em SNC.

7. Sobrecarga · a iatrogenia mais comum

O capítulo que mais reforça a tese de “fluido é fármaco”. Sobrecarga não vem do paciente — vem da prescrição.

Pista numérica clássica: aumento de 10% do peso corporal a partir do basal sinaliza acúmulo significativo. Por isso a recomendação é pesar a cada 6–12h em paciente sob fluidoterapia contínua.

Sinais clínicos

• Edema de membros, pálpebras, região intermandibular.
• Descarga nasal serosa.
• Estertores pulmonares, FR elevada, queda de SpO₂.
• Novo sopro ou ritmo de galope (especialmente em gatos).

Prevenção

• Pesar a cada 6–12h e registrar balanço hídrico.
• Incluir no cálculo todos os fluidos: medicações em diluição, flushes, nutrição enteral/parenteral.
• Individualizar — taxa “padrão” não existe.
• Ultrassom point-of-care: linha B pulmonar e avaliação da veia cava ajudam a antecipar sobrecarga antes do estertor aparecer.

Mitos que a AAHA derruba

Conclusão

A diretriz não é revolucionária — é uma consolidação. O que ela formaliza é o que a boa prática já vinha defendendo: prescrição individualizada, monitoração contínua, decisão de parar tão importante quanto a de começar. Quem trabalha com paciente crítico em pequenos animais deveria ler o paper inteiro ao menos uma vez; este resumo é só o atalho.