O tramadol é, disparado, um dos fármacos sobre os quais mais recebo perguntas. Seja na rotina, seja dando aula, seja de quem trabalha com anestesia ou de quem está no plantão da clínica. Ele continua sendo muito usado em cães e gatos e por isso mesmo vale a pena entender a farmacologia dele com calma. O ponto central, na minha opinião, é saber o que o tramadol pode e o que ele não pode te oferecer.
Começo por quem é essa molécula. O tramadol é um análogo sintético da codeína, com um mecanismo de ação bastante particular. A gente costuma colocá-lo na prateleira dos opioides, ao lado do fentanil e de outros agonistas, porém o próprio tramadol tem afinidade muito baixa pelo receptor opioide e atividade intrínseca também baixa nesse receptor, ou seja, a molécula que você injeta, por si mesma, faz pouco no receptor que interessa para a analgesia aguda.
O que resolve parte desse problema é o metabolismo. O tramadol se comporta como uma prodroga. Ele precisa ser transformado pelo fígado em metabólitos e o mais importante deles é o M1, o O-desmetiltramadol. Esse metabólito tem cerca de 200 vezes mais afinidade pelo receptor opioide do que a molécula de origem. Então a analgesia opioide que a gente deseja depende, na prática, de quanto M1 aquele paciente consegue produzir. E aqui mora a limitação clínica: a capacidade de gerar M1 varia bastante e, em cães, costuma ser muito modesta. É perfeitamente possível achar que você promoveu analgeisa e não atingir o objetivo como imaginava.
Há ainda um segundo mecanismo. O tramadol inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina, de forma parecida com a de alguns antidepressivos, e isso contribui para a analgesia. Ocorre que, na dor aguda, no pós-operatório e no transanestésico, esse não é o mecanismo que carrega o resultado. O que a gente quer nesse cenário é a ação opioide, principalmente o agonismo do receptor mu, e é justamente essa parte que fica dependente da conversão em M1.
Quando olho para a evidência, procuro não me apoiar só em impressão pessoal. Temos inclusive revisão sistemática com metanálise avaliando a eficácia do tramadol em cães e o resultado ajuda a moderar a nossa expectativa: o fármaco não entrega de forma consistente a analgesia robusta que muita gente espera dele quando usado isoladamente na dor em cães. Isso não significa jogar o tramadol fora, mas sim colocá-lo no lugar certo, entendendo que ele funciona melhor como parte de uma estratégia multimodal do que como analgésico único para dor intensa.
Mudei minha forma de usar o tramadol ao longo dos anos justamente por causa disso. Deixei de contar com ele para segurar sozinho uma dor mais intensa e passei a pensá-lo dentro de um plano, ao lado de um AINE quando indicado, de anestésico local, de outros analgésicos conforme o caso, e mesmo assim, muito mais no ambiente extra-hospitalar. A pergunta que eu faço antes de prescrever deixou de ser "tramadol sim ou não" e passou a ser "o que eu preciso que a analgesia faça neste paciente e aí vejo se o tramadol dá conta disso". Em geral a resposta é não, já que minha rotina é mais de cirurgias com maior estímulo álgico.
No fim, a mensagem é simples de guardar. O tramadol é um fármaco útil, com particularidades que precisam ser respeitadas, especialmente a limitação em cães. Quem entende que ele é uma prodroga dependente de metabolização, com afinidade opioide fraca na molécula original, usa melhor e se frustra menos.
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